Therapie mit Kindern und Jugendlichen gut beenden

Mittwoch, 15:45 Uhr. Ein neunjähriger Junge, der seit September kommt, fragt — zum dritten Mal in Folge — wann die Therapie zu Ende ist. Seine Mutter hat in den letzten beiden Sitzungen eine zunehmende Reizbarkeit bemerkt und überlegt, ob es sich um eine Regression handelt. Im Kalender stehen noch zwei Sitzungen. Sie haben ihm das noch nicht gesagt.

Die klinische Ausbildung bereitet nicht wirklich auf dieses Gespräch vor. Curricula widmen Wochen der Diagnostik und Fallkonzeption, Tage den ersten Sitzungen — und einen einzigen Nachmittag der Beendigung. Die Beendigung ist der Ort, an dem die Arbeit entweder zu etwas wird, das das Kind mitnimmt, oder leise verdampft.

Die Zahlen, die niemand erwähnt

Die größte Metaanalyse zum Abbruch ambulanter psychotherapeutischer Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen, von de Haan und Kollegen (2013), umfasste 47 Studien und fand, dass 28% der Kinder in Wirksamkeitsstudien abbrechen und etwa 50% in Effektivitätsstudien unter realen Bedingungen. Reale Bedingungen: die Hälfte. Die Studie von Mirabito (2006) zur Adoleszentenbehandlung im gemeindenahen Setting fand, dass Behandelnde selbst Beendigungen häufig als ungeplant einordneten, obwohl sie sie wochenlang hatten kommen sehen — die Vorbereitungsarbeit hatte einfach nicht stattgefunden, und so wirkte das Ende plötzlich.

Die Implikation ist deutlich. Die meisten Kindertherapien erreichen kein geplantes Ende. Diejenigen, die es tun, sind die Ausnahme, und für diese Fälle gehört das Ende-gut-machen zu den hebelstärksten Bewegungen, die ein Therapeut macht. Der letzte Eindruck, den das Kind von Therapie behält, prägt seine Beziehung zur Idee von Hilfe — ob es sich mit 14, mit 19, mit 32 erneut auf Behandlung einlässt.

Wenn es die Möglichkeit gibt, den Abschied zu planen, ist das hier, was das Ende leisten sollte.

Was ein geplantes Ende tatsächlich tut

Ein gutes Ende leistet drei Dinge gleichzeitig, und die Literatur behandelt sie meist getrennt, obwohl sie eigentlich verflochten werden sollten.

Erstens konsolidiert es Fertigkeiten. Das Kind sollte mit dem Wissen gehen, was es gelernt hat, und sollte es mit eigenen Worten sagen können. Nicht „wir haben KVT gemacht". Eher: „Ich habe gelernt, dass ich mich, wenn mein Bauch eng wird, fragen kann, ob mein Gehirn gerade einen Film macht, der noch nicht echt ist." Dieser Satz ist der ganze Punkt. Wenn das Kind keinen solchen Satz produzieren kann, ist die Arbeit noch nicht fertig.

Zweitens benennt es die therapeutische Beziehung neu. Das Kind hat Monate in einer bestimmten Art von Beziehung verbracht — intensiv, intim, eingegrenzt, wöchentlich. Es braucht einen Rahmen dafür, was diese Beziehung wird, wenn sie endet. Bei jüngeren Kindern funktioniert der Rahmen „du bist da hinausgewachsen" — gesagt mit Respekt, nicht herablassend. Bei Jugendlichen liegt er näher an: „du brauchst das nicht mehr von mir, und genau darum ging es."

Drittens produziert es etwas zum Mitnehmen. Keine Metapher. Ein tatsächlicher Gegenstand, den das Kind in der Hand hält. Eine Urkunde, ein Brief, ein „Wachstumsbuch" mit Zeichnungen, ein Stapel Coping-Karten, den das Kind dekoriert hat. Kinder brauchen etwas Greifbares, weil ihre Objektpermanenz für abstrakte Erfahrungen noch in der Entwicklung ist. Eine Urkunde, auf der steht „Mara hat fünf Dinge gemeistert, die sie tun kann, wenn ihr Sorgen-Gehirn laut wird" — und die diese fünf Dinge aufzählt — ist ein Übergangsobjekt. Kinder bewahren so etwas auf. Klienten, die als Jugendliche oder junge Erwachsene zurückkehren, erwähnen manchmal den Brief, den sie mit neun bekommen haben und immer noch besitzen.

Strecken, nicht abbrechen

Der häufigste Fehler in der Endphase einer Kindertherapie ist der Sprung von wöchentlich auf nichts. Zwei Muster funktionieren besser.

Das erste ist Sitzungs-Spacing. Wöchentlich wird vierzehntäglich wird monatlich wird ein einziges Sechs-Monats-Follow-up. Jeder Abstand ist ein Expositionsversuch. Das Kind testet, ob es das ohne Sie schaffen kann. Wenn es beim Vierzehn-Tages-Termin auftaucht und nichts Drängendes zu berichten hat, sind das Daten. Es hat die Fertigkeit gelernt.

Das zweite sind geplante Booster-Sitzungen. Forschung zu geplanten Booster-Sitzungen in der Jugendlichenbehandlung hat Reduktionen der Symptomrezidive nach Ende der aktiven Phase gezeigt. Sie müssen sie nicht Booster-Sitzungen nennen — die meisten Kinder hassen klinische Sprache. „Drei-Monats-Check-in" funktioniert. „Tuning" auch. Dass Sie den nächsten Kontakt im Moment des Abschieds vereinbaren, verändert die affektive Färbung des Endes. Es ist kein Verlassen. Es ist ein Abschluss mit Rückadresse.

Wenn das Ende nicht in Ihrer Hand liegt

Die Krankenkasse macht zu. Eine Familie zieht um. Ein Elternteil entscheidet, das Kind sei „jetzt okay", und vereinbart keine Termine mehr. Eine Jugendliche wird zu alt für die Praxis. Manchmal wird die geplante Beendigung, auf die Sie hingearbeitet haben, vom Leben durchkreuzt.

Wenn das passiert — und es wird häufiger passieren als die geplante Variante — gibt es trotzdem Spielzüge.

Wenn noch eine Sitzung übrig ist, behandeln Sie sie als Abschlusssitzung, auch wenn niemand sie so nennt. Stellen Sie die Konsolidierungsfragen. Übergeben Sie das Mitnehm-Objekt. Benennen Sie, was gelernt wurde. Wenn das Kind zu jung ist, um verbal zu konsolidieren, zeichnen Sie es gemeinsam. Klinische Erfahrung und die Engagement-Befunde von de Haan zeigen in die gleiche Richtung: Schon ein einziges explizites Abschlussgespräch kann verändern, wie das Kind sich in Zukunft zu Hilfe verhält.

Wenn die Familie ohne Vorwarnung mitten in der Behandlung verschwindet, bleibt Ihnen immer noch ein Zug. Schicken Sie einen Brief. Kurz, warm, an das Kind gerichtet — nicht an die Eltern — der die gemeinsame Arbeit benennt und die Dinge, die das Kind mitnehmen kann. Die meisten dieser Briefe bekommen nie eine Antwort. Einige doch, Jahre später. Die Kosten, ihn zu schreiben, sind zwanzig Minuten. Die Kosten, ihn nicht zu schreiben, können sein, dass das Kind die Schlussfolgerung zieht, die Beziehung sei wegwerfbar gewesen.

Jugendliche sind ein anderes Tier

Jugendliche werden routinemäßig als uninteressiert an Beendigungsarbeit abgestempelt. Sie werden „ja egal, können wir einfach gehen" sagen, wenn Sie das Ende ansprechen. Glauben Sie davon ungefähr 30%.

Der Beendigungszug, der bei Jugendlichen am verlässlichsten funktioniert, ist das Ehrlichkeitsangebot. Sie sagen ihnen: „Ich weiß, du wirst so tun, als wäre das nichts. Ich glaube dir das nicht. Also Folgendes — ich schreibe auf, was ich denke, was du gelernt hast, und du wirst mir entweder zustimmen oder mir sagen, wo ich falsch liege." Dann schreiben Sie eine kurze Liste, geben sie hinüber, und lassen Widerspruch zu. Sie widersprechen. Genau das ist die Arbeit.

Jugendliche akzeptieren keine Urkunde so, wie ein Achtjähriger es tut. Ein Brief, geschrieben wie ein Erwachsener einem anderen Erwachsenen schreibt, kommt an. Ein einzelner Gegenstand, den sie selbst aussuchen, auch — eine Playlist, ein ausgedrucktes Zitat, das sie haben wollen, das Notizbuch, das sie in den Sitzungen benutzt haben. Wichtig ist, dass etwas Physisches mit ihnen hinausgeht.

Eine Anmerkung zu Materialien

Da dies ein Text über Enden auf einer Seite über Therapiematerialien ist, zuerst die ehrliche Antwort. Es gibt kein Material, das einen Abschied trägt. Das Ende funktioniert, weil der Therapeut die Vorbereitung gemacht hat. Eine schön gestaltete Urkunde in der letzten Sitzung einer Beziehung, die das Kind als kühl und regelgesteuert erlebt hat, ist nur Dekoration. Eine handgeschriebene Notiz auf liniertem Papier am Ende einer Arbeit, in der das Kind sich gesehen gefühlt hat, ist — für dieses Kind — unbezahlbar.

Trotzdem verdient der konkrete Teil des Abschieds, als klinisches Objekt ernst genommen zu werden, nicht als nachträglicher Gedanke. Drucken Sie auf richtigem Karton. Verwenden Sie den Namen des Kindes. Schreiben Sie konkret hin, was es geschafft hat — keine generische Auszeichnung. „Du hast acht mutige Expositionen zu Angstsituationen abgeschlossen" hat ein anderes Gewicht als „Mutpreis". Wenn Sie einen Startpunkt brauchen: der Generator für Therapie-Leistungsurkunden lässt Sie diese Spezifik direkt eintragen.

Die meisten Ihrer Enden werden nicht geplant sein. Die Arbeit der geplanten ist, der Typ Therapeut zu sein, der bereit ist, das gut zu machen, wenn die seltenere geplante Version eintritt. Diese Bereitschaft — zu wissen, was Sie sagen würden, was Sie übergeben würden, was Sie schreiben würden — ist auch das, was die ungeplanten Enden formt, wenn alles, was Sie haben, die letzten zwanzig Minuten sind und ein Kind, das nicht wusste, dass es das letzte Mal war.