Bien Terminer la Thérapie avec des Enfants et des Adolescents

Mercredi, 15h45. Un garçon de 9 ans qui vient depuis septembre demande — pour la troisième semaine — quand la thérapie va se terminer. Sa mère a remarqué un regain d'irritabilité lors des deux derniers rendez-vous et se demande s'il s'agit d'une régression. Il reste deux séances au calendrier. Vous ne le lui avez pas encore dit.

La formation clinique ne prépare pas vraiment à cette conversation. Les programmes consacrent des semaines à l'évaluation et à la conceptualisation du cas, des jours aux premières séances, et un seul après-midi à la fin du traitement. C'est dans la fin que le travail se consolide en quelque chose que l'enfant emporte avec lui, ou s'évapore en silence.

Les chiffres qu'on ne vous donne pas

La plus grande méta-analyse sur l'abandon en santé mentale ambulatoire pour enfants et adolescents, par de Haan et coll. (2013), a examiné 47 études et trouvé que 28% des enfants abandonnent dans les essais d'efficacité et environ 50% abandonnent dans les études d'efficacité en conditions réelles. Conditions réelles : la moitié. L'étude de Mirabito de 2006 sur le traitement des adolescents en milieu communautaire a trouvé que les cliniciens eux-mêmes classaient souvent les fins de prise en charge comme non planifiées même lorsqu'ils les avaient anticipées des semaines à l'avance — le travail de préparation de la fin n'avait pas eu lieu, et la fin est arrivée en donnant l'impression d'être soudaine.

L'implication est claire. La plupart des thérapies pour enfants n'aboutissent pas à une fin planifiée. Les cas qui y parviennent sont l'exception, et pour ces cas, bien faire la fin est l'un des gestes à plus fort levier qu'un thérapeute pose. La dernière impression que l'enfant garde de la thérapie façonne sa relation à l'idée de demander de l'aide — qu'il se réengage à 14 ans, à 19, à 32.

Quand on a la possibilité de planifier les adieux, voici ce que la fin doit faire.

Ce qu'une fin planifiée fait réellement

Une bonne fin fait trois choses en même temps, et la littérature les traite généralement séparément alors qu'elles demandent en réalité à être tressées.

Premièrement, elle consolide les compétences. L'enfant doit partir en sachant ce qu'il a appris, et il doit pouvoir le dire avec ses propres mots. Pas « on a fait de la TCC ». Quelque chose comme : « J'ai appris que quand mon ventre se serre, je peux me demander si mon cerveau fait un film qui n'est pas encore vrai. » Cette phrase, c'est tout le point. Si l'enfant n'arrive pas à en produire une comme ça, le travail n'est pas terminé.

Deuxièmement, elle renomme la relation thérapeutique. L'enfant a passé des mois dans un type particulier de relation — intense, intime, contenue, hebdomadaire. Il a besoin d'un cadre pour ce que cette relation devient quand elle s'arrête. Pour les plus jeunes, le cadre qui fonctionne, c'est « tu as grandi au-delà de ça » — dit avec respect, pas avec condescendance. Avec les adolescents, c'est plus proche de : « tu n'as plus besoin de ça de moi, et c'est exactement ce qu'on visait. »

Troisièmement, elle produit quelque chose à emporter. Pas une métaphore. Un objet physique que l'enfant tient dans sa main. Un certificat, une lettre, un « livre de croissance » avec des dessins, un jeu de cartes d'adaptation qu'il a décoré. Les enfants ont besoin de quelque chose de tangible parce que leur permanence de l'objet pour les expériences abstraites est encore en développement. Un certificat qui dit « Mara maîtrise cinq choses à faire quand son cerveau d'inquiétude devient bruyant » — et qui liste les cinq — est un objet transitionnel. Les enfants les gardent. Des clients qui reviennent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte mentionnent parfois la lettre reçue à neuf ans qu'ils ont toujours.

Espacer, pas couper

L'erreur la plus fréquente dans la phase finale d'une thérapie d'enfant, c'est de passer de hebdomadaire à rien. Deux schémas marchent mieux.

Le premier, c'est l'espacement des séances. Hebdomadaire devient bimensuel devient mensuel devient un seul rendez-vous de suivi à six mois. Chaque intervalle est un essai d'exposition. L'enfant teste s'il peut le faire sans vous. Quand il arrive au rendez-vous bimensuel sans rien d'urgent à signaler, c'est une donnée. Il a acquis la compétence.

Le second, ce sont les séances de rappel programmées. La recherche sur les séances de rappel planifiées dans le traitement des adolescents montre des réductions de la récurrence des symptômes après la fin de la phase active. Vous n'êtes pas obligé de les appeler séances de rappel — la plupart des jeunes détestent le vocabulaire clinique. « Point d'étape à trois mois » fonctionne. « Petite révision » aussi. Le fait de programmer le prochain contact au moment de l'adieu change le registre affectif de la fin. Ce n'est pas un abandon. C'est une remise de diplôme avec une adresse de retour.

Quand la fin ne vous appartient pas

L'assurance s'arrête. Une famille déménage. Un parent décide que l'enfant « va bien maintenant » et cesse de prendre rendez-vous. Un adolescent atteint l'âge limite. Parfois la fin planifiée que vous construisiez est interrompue par la vie.

Quand cela arrive — et ça arrivera plus souvent que la version planifiée — il reste des gestes à poser.

S'il vous reste une séance, traitez-la comme la séance de clôture même si personne ne l'appelle ainsi. Posez les questions de consolidation. Remettez l'objet à emporter. Nommez ce qui a été appris. Si l'enfant est trop jeune pour consolider verbalement, dessinez-le avec lui. L'expérience clinique et les résultats de de Haan sur l'engagement pointent dans la même direction : même une seule conversation explicite de fin peut changer la façon dont l'enfant se rapporte à l'aide à l'avenir.

Si la famille disparaît en cours de traitement sans préavis, il vous reste un geste. Envoyez une lettre. Brève, chaleureuse, adressée à l'enfant et non au parent, nommant le travail accompli ensemble et ce que l'enfant peut emporter. La plupart de ces lettres ne reçoivent jamais de réponse. Quelques-unes, des années plus tard. Le coût d'en écrire une, c'est vingt minutes. Le coût de ne pas l'écrire peut être que l'enfant conclue que la relation était jetable.

Les adolescents sont une autre histoire

On range souvent les adolescents dans la case « pas intéressé par le travail de fin ». Ils diront « ouais peu importe, on peut juste y aller » quand vous aborderez la fin. Croyez-en environ 30 %.

Le geste de fin avec adolescents qui tient le mieux, c'est l'offre d'honnêteté. Vous leur dites : « Je sais que tu vas faire comme si ce n'était rien. Je ne te crois pas. Voilà ce que je propose — je vais écrire ce que je pense que tu as appris, et tu vas soit être d'accord, soit me dire où je me trompe. » Ensuite vous écrivez une liste courte, vous la leur tendez, et vous les laissez la contester. Ils la contestent. C'est ça, le travail.

Les adolescents n'accepteront pas un certificat comme un enfant de 8 ans. Une lettre, écrite comme un adulte écrirait à un autre adulte, atterrit. Un seul objet qu'ils choisissent eux-mêmes aussi — une playlist, une citation imprimée qu'ils veulent, le cahier qu'ils ont utilisé pendant les séances. Ce qui compte, c'est que quelque chose de physique parte avec eux.

Une note sur les supports

Comme c'est un texte sur la fin sur un site sur les supports thérapeutiques, la réponse honnête d'abord. Aucun support ne fait fonctionner un adieu. La fin fonctionne parce que le thérapeute a fait le travail de préparation. Un certificat joliment conçu lors d'une dernière séance dans une relation que l'enfant a vécue comme froide et réglée n'est qu'un décor. Une note écrite à la main sur du papier ligné à la fin d'un travail dans lequel l'enfant s'est senti vu est — pour cet enfant — sans prix.

Cela dit, la part concrète de l'adieu mérite d'être prise au sérieux comme objet clinique et non comme un accessoire. Imprimez sur du vrai bristol. Utilisez le prénom de l'enfant. Incluez la précision de ce qu'il a fait, pas une récompense générique. « Tu as réalisé huit expositions courageuses à des situations redoutées » a un poids différent de « Prix du Courage ». Pour un point de départ, le générateur de certificats de réussite thérapeutique vous permet d'écrire cette précision directement.

La plupart de vos fins ne seront pas planifiées. Le travail des fins planifiées, c'est d'être le type de clinicien qui est prêt à bien faire les choses quand la version plus rare, la planifiée, arrive. Cette préparation — savoir ce que vous diriez, ce que vous remettriez, ce que vous écririez — c'est aussi ce qui façonne les fins non planifiées, quand tout ce que vous avez, ce sont les vingt dernières minutes et un enfant qui ne savait pas que c'était la dernière fois.