Chiudere Bene la Terapia con Bambini e Adolescenti

Mercoledì, 15:45. Un bambino di 9 anni che viene da settembre chiede — per la terza settimana — quando finirà la terapia. La madre ha notato un aumento dell'irritabilità nelle ultime due sedute e si chiede se sia regressione. Sul calendario restano due sedute. Non gliel'avete ancora detto.

La formazione clinica non prepara davvero a questa conversazione. I programmi dedicano settimane alla valutazione e alla concettualizzazione del caso, giorni alle prime sedute, e un solo pomeriggio alla conclusione. La conclusione è dove il lavoro o si consolida in qualcosa che il bambino porta con sé, o evapora in silenzio.

I numeri che nessuno vi dice

La più ampia meta-analisi sul drop-out nei servizi ambulatoriali di salute mentale per bambini e adolescenti, di de Haan e colleghi (2013), ha esaminato 47 studi e trovato che il 28% dei bambini abbandona negli studi di efficacia e circa il 50% abbandona negli studi di effectiveness in contesti reali. Contesti reali: la metà. Lo studio di Mirabito del 2006 sul trattamento di adolescenti in servizi comunitari ha trovato che gli stessi clinici classificavano spesso le conclusioni come non pianificate anche quando le avevano previste con settimane di anticipo — il lavoro di preparazione della fine non era stato fatto, e la fine è arrivata sembrando improvvisa.

L'implicazione è chiara. La maggior parte delle terapie infantili non arriva a una fine pianificata. I casi che ci arrivano sono l'eccezione, e per quei casi fare bene la fine è una delle mosse a maggior leva che un terapeuta compie. L'ultima impressione che il bambino porta via dalla terapia plasma il suo rapporto con l'idea di chiedere aiuto — se tornerà a cercarlo a 14, a 19, a 32 anni.

Quando c'è la possibilità di pianificare il congedo, ecco cosa la fine dovrebbe fare.

Cosa fa davvero una fine pianificata

Una buona fine fa tre cose insieme, e la letteratura le tratta in genere separatamente quando in realtà chiedono di essere intrecciate.

Primo, consolida le abilità. Il bambino deve andarsene sapendo cosa ha imparato, e deve essere in grado di dirlo con parole sue. Non "abbiamo fatto TCC". Qualcosa come: "Ho imparato che quando lo stomaco mi si stringe posso chiedermi se il mio cervello sta facendo un film che non è ancora vero." Quella frase è tutto il punto. Se il bambino non riesce a produrne una così, il lavoro non è finito.

Secondo, rinomina la relazione terapeutica. Il bambino ha passato mesi in un tipo particolare di relazione — intensa, intima, contenuta, settimanale. Ha bisogno di una cornice per cosa diventa quella relazione quando si ferma. Per i bambini più piccoli la cornice che funziona è "sei cresciuto fuori da questo" — detto con rispetto, non con sufficienza. Con gli adolescenti è più vicino a: "non ti serve più questo da me, ed era esattamente l'obiettivo."

Terzo, produce qualcosa da portare via. Non una metafora. Un oggetto fisico che il bambino tiene in mano. Un certificato, una lettera, un "quaderno di crescita" pieno di disegni, un mazzo di carte di coping che ha decorato. I bambini hanno bisogno di qualcosa di tangibile perché la loro permanenza dell'oggetto per esperienze astratte è ancora in sviluppo. Un certificato che dice "Mara ha padroneggiato cinque cose da fare quando il suo cervello-preoccupazione diventa rumoroso" — e che elenca le cinque — è un oggetto transizionale. I bambini li tengono. Clienti che tornano da adolescenti o giovani adulti a volte menzionano la lettera ricevuta a nove anni che hanno ancora.

Diluire, non chiudere

L'errore più frequente nella fase finale di una terapia infantile è passare da settimanale a niente. Due schemi funzionano meglio.

Il primo è la spaziatura delle sedute. Settimanale diventa quindicinale diventa mensile diventa un singolo controllo a sei mesi. Ogni intervallo è una prova di esposizione. Il bambino sta testando se ce la fa senza di voi. Quando arriva all'appuntamento quindicinale senza nulla di urgente da riferire, è un dato. Ha imparato la competenza.

Il secondo sono le sedute booster programmate. La ricerca su sedute booster pianificate nel trattamento degli adolescenti ha mostrato riduzioni della ricaduta sintomatologica dopo la fine della fase attiva. Non dovete chiamarle sedute booster — la maggior parte dei ragazzi odia il linguaggio clinico. "Controllo dei tre mesi" funziona. "Tagliando" anche. Il fatto di fissare il prossimo contatto nel momento del saluto cambia il registro affettivo della fine. Non è abbandono. È diploma con indirizzo di ritorno.

Quando la fine non è vostra da pianificare

L'assicurazione finisce. Una famiglia si trasferisce. Un genitore decide che il bambino "ora sta bene" e smette di prenotare. Un adolescente compie diciotto anni. A volte la conclusione pianificata verso cui state costruendo viene interrotta dalla vita.

Quando succede — e succederà più spesso della versione pianificata — restano comunque delle mosse.

Se vi resta una seduta, trattatela come la seduta di chiusura anche se nessuno la chiama così. Fate le domande di consolidamento. Consegnate l'oggetto da portare. Nominate cosa è stato imparato. Se il bambino è troppo piccolo per consolidare verbalmente, disegnatelo con lui. L'esperienza clinica e i risultati di de Haan sull'engagement puntano nella stessa direzione: anche una sola conversazione esplicita di chiusura può cambiare il modo in cui il bambino si rapporterà a chiedere aiuto in futuro.

Se la famiglia sparisce a metà trattamento senza preavviso, vi resta comunque una mossa. Mandate una lettera. Breve, calda, scritta al bambino e non al genitore, che nomini il lavoro fatto insieme e le cose che il bambino può portare con sé. La maggior parte di queste lettere non riceve mai risposta. Alcune sì, anni dopo. Il costo di scriverla è venti minuti. Il costo di non scriverla può essere che il bambino concluda che quella relazione era usa-e-getta.

Gli adolescenti sono un altro animale

Gli adolescenti vengono regolarmente liquidati come disinteressati al lavoro di chiusura. Diranno "vabbè, fa lo stesso, possiamo andare?" quando tirate fuori il tema della fine. Crediategli al 30%, più o meno.

La mossa di chiusura con gli adolescenti che regge più di tutte è l'offerta di onestà. Gli dite: "Lo so che farai finta che non sia niente. Non ti credo. Allora ecco cosa faccio — scrivo io cosa penso che tu abbia imparato, e tu o sei d'accordo o mi dici dove ho sbagliato." Poi scrivete una lista corta, gliela passate, e li lasciate ribattere. Ribattono. Quello è il lavoro.

Gli adolescenti non accettano un certificato come lo accetta un bambino di 8 anni. Una lettera, scritta come un adulto la scriverebbe a un altro adulto, arriva. Anche un singolo oggetto che scelgono loro — una playlist, una citazione stampata che vogliono tenere, il quaderno che hanno usato in seduta. L'importante è che qualcosa di fisico esca con loro.

Una nota sui materiali

Dato che questo è un testo sulle conclusioni in un sito sui materiali terapeutici, prima la risposta onesta. Non c'è materiale che faccia funzionare un congedo. La fine funziona perché il terapeuta ha fatto il lavoro di preparazione. Un certificato ben disegnato nell'ultima seduta di una relazione che il bambino ha vissuto come fredda e regolata è solo decorazione. Una nota scritta a mano su carta a righe alla fine di un lavoro in cui il bambino si è sentito visto è — per quel bambino — di valore inestimabile.

Detto questo, la parte concreta del congedo merita di essere presa sul serio come oggetto clinico e non come ripensamento. Stampatelo su cartoncino vero. Usate il nome del bambino. Mettete dentro la specificità di cosa ha fatto, non un premio generico. "Hai completato otto esposizioni coraggiose a situazioni temute" ha un peso diverso da "Premio Coraggio". Per un punto di partenza, il generatore di certificati di successo terapeutico vi permette di scrivere quella specificità direttamente.

La maggior parte delle vostre chiusure non sarà pianificata. Il lavoro di quelle pianificate è essere il tipo di clinico che è pronto a farlo bene quando la versione più rara, quella pianificata, arriva. Quella prontezza — sapere cosa direste, cosa consegnereste, cosa scrivereste — è anche ciò che plasma le chiusure non pianificate, quando tutto ciò che avete sono gli ultimi venti minuti e un bambino che non sapeva che era l'ultima volta.