# Esercizi e Strumenti di TCC per Bambini e Adolescenti

> Il kit di TCC che funziona davvero, oltre le schede — il modello che i bambini afferrano, gli esercizi che cambiano il comportamento e i questionari che vale la pena monitorare, con le differenze tra bambini e adolescenti.

Una scheda registra soltanto un esercizio; il cambiamento avviene da qualche parte prima. Potete consegnare a un bambino un registro dei pensieri disegnato benissimo e non arrivare da nessuna parte, perché il lavoro vero era nella conversazione, e nel momento in cui il bambino ha sentito lo stomaco stringersi e gli ha dato un nome. La pagina ne tiene solo una copia, dopo.

Questa distinzione conta quando si costruisce una pratica di TCC con bambini e adolescenti. Le schede sono lo strato visibile, e vale la pena curarle (ho scritto una [guida a parte sulle dieci che reggono](/it/blog/schede-tcc-per-bambini)). Sotto di esse c'è il kit vero e proprio: un modello che il bambino riesce a tenere in testa, esercizi che cambiano il comportamento e qualche misura che vi dice se tutto questo sta funzionando. È di questo strato che parla questo articolo.

## Partite dal modello

Prima di qualunque esercizio, il bambino ha bisogno di una cornice a cui appenderlo. Nella TCC quella cornice è il legame tra pensieri, emozioni e comportamenti: il triangolo della TCC, che le famiglie spesso cercano come lo *schema* di come i tre si collegano.

Per un bambino di otto anni, disegnatelo alla lettera. Tre cerchi, frecce tra loro, una situazione reale al centro: "Sei entrato alla festa." Pensiero: "Nessuno mi vuole qui." Emozione: "Spavento, 7 su 10." Comportamento: "Sono rimasto vicino al muro." Poi percorrete le frecce all'indietro. Se il pensiero fosse stato "Troverò qualcuno che conosco", come cambierebbe l'emozione? E cosa farebbe il corpo a quel punto? Quello che il bambino porta a casa è che il pensiero al centro è la parte che può cambiare.

Gli adolescenti reggono il modello in astratto, ma non date per scontato che lo vogliano. Disegnate lo stesso triangolo su una situazione che brucia davvero, come un messaggio lasciato a "visualizzato" o un brutto voto, e colpisce più forte di un diagramma pulito. Costruite il modello una volta, in concreto, e poi ogni esercizio successivo avrà un posto dove vivere.

## Misurate qualcosa, fin dalla prima seduta

La TCC con i bambini va alla deriva senza misurazione. Il bambino dice che si sente "bene", il genitore dice che non è cambiato niente, e dopo sei settimane non riuscite a capire se state aiutando. Una manciata di questionari brevi e validati risolve il problema, e funzionano anche come esercizi a sé, perché compilarli insegna l'auto-osservazione.

- **SCARED** (Screen for Child Anxiety Related Disorders) — versioni per il bambino e per il genitore, ottimo per distinguere quale ansia sta guidando il quadro.
- **RCADS** (scala rivista di ansia e depressione per bambini) — ansia e umore basso in un solo strumento, con sottoscale che si seguono separatamente nel tempo.
- **SMFQ** (questionario breve su umore e sentimenti) — tredici item, abbastanza leggero da ripetere ogni poche settimane.
- **Spence Children's Anxiety Scale** — utile quando volete un profilo dell'ansia più fine.

Calcolate i punteggi, tracciate i numeri e mostrate al bambino la sua stessa linea che scende. Quel grafico è uno degli strumenti più motivanti nella stanza, molto più convincente delle vostre rassicurazioni che le cose stanno migliorando. Risomministrate i questionari ogni tre o quattro settimane invece che a ogni seduta, così il normale rumore di fondo da una settimana all'altra non viene letto come un peggioramento.

## Esercizi cognitivi che non richiedono molta lettura

La mossa cognitiva di base è cogliere un pensiero, verificarlo e sceglierne un altro. È difficile da fare sulla carta con un bambino che legge controvoglia, quindi conducetela come esercizio.

**Detective dei pensieri, ad alta voce.** Prendete una preoccupazione reale che il bambino nomina, trattatela come un sospetto e raccogliete le prove insieme, a voce, mentre voi fate da scrivani. L'indagine è l'esercizio. Se usate una scheda, conserva soltanto il verdetto.

**La verifica delle due sedie.** Per i bambini più grandi e gli adolescenti, muovetevi fisicamente. Una sedia ospita il pensiero ansioso, l'altra l'alternativa più calma, e il bambino parla da entrambe. Spostarsi tra le sedie esternalizza le due voci meglio di quanto faccia mai lo stare fermi a ragionare.

**Rinvio della preoccupazione.** Fissate ogni giorno un "momento delle preoccupazioni" di dieci minuti. Quando una preoccupazione si presenta fuori da quel momento, il bambino la annota e la parcheggia per dopo. Arrivati al momento delle preoccupazioni, la maggior parte ha perso la sua carica, e il bambino impara, facendolo, che un pensiero non è un'emergenza.

## Esercizi comportamentali, dove avviene la maggior parte del cambiamento

Il lavoro cognitivo si prende l'attenzione, ma con i bambini sono gli esercizi comportamentali a fare gran parte del lavoro pesante.

**Esposizione, costruita come una scala e poi salita.** La gerarchia è il piano; l'esercizio è salire un gradino. Partite abbastanza in basso da rendere il primo passo quasi facile, così un successo precoce porta il bambino su per il resto. Restate in ogni esposizione finché l'ansia non cala in modo significativo, poi ripetetela prima di salire. L'errore che vedo più spesso è salire troppo in fretta: un gradino che fa schizzare l'ansia e viene abbandonato insegna l'evitamento, l'opposto del punto.

**Esperimenti comportamentali.** Trasformate una convinzione in un test. "Nessuno mi parlerà se mi siedo con loro" diventa una previsione, un piano e un risultato. Gli adolescenti rispondono bene all'inquadramento scientifico, perché sembra oggettivo e razionale.

**Attivazione comportamentale per l'umore basso.** Programmate una piccola attività piacevole o di padronanza al giorno, valutate il piacere previsto prima e il piacere effettivo dopo. Gli adolescenti depressi sottostimano in modo affidabile, e vedere lo scarto tra i due numeri è ciò che smuove la convinzione che niente sarà piacevole.

**Rilassamento e radicamento, provati prima di servire.** La respirazione diaframmatica, il rilassamento muscolare progressivo e il radicamento 5-4-3-2-1 funzionano solo se sono provati a mente calma. Un esercizio di respirazione introdotto per la prima volta nel pieno del panico fallisce. Allenatelo come una noiosa abitudine settimanale, così è automatico quando conta.

## Strumenti che rendono concreto l'astratto

Alcuni supporti si guadagnano il posto in quasi ogni caso:

- **Il termometro delle emozioni** — una scala da 0 a 10 che il bambino colora, e che vi dà un linguaggio condiviso ("Dove sei sul termometro?") oltre alla scala di intensità su cui poggia il lavoro di esposizione.
- **Un menu delle strategie di coping** — strategie preferite ordinate in corpo, mente, sociale e creativo, scelte dal bambino e tenute a portata di mano invece che in una cartella di terapia.
- **Le carte delle emozioni** — per i più piccoli, o per qualunque bambino che sa indicare molto prima di saper spiegare.

Questi strumenti si sovrappongono alla libreria di schede, e va bene così: lo strumento e la sua versione stampabile sono due formati della stessa cosa. Il punto, qui, è usarli dal vivo, nella stanza, come parte di un esercizio.

## Cosa cambia tra bambini e adolescenti

Lo stesso kit, tarato in modo diverso.

**Concretezza.** I bambini più piccoli hanno bisogno del modello disegnato, della metafora letterale, dell'esposizione fisica. Gli adolescenti riescono a lavorare con l'idea, una volta che vi siete guadagnati il diritto di essere astratti con loro.

**Cedere il controllo.** Con un bambino più piccolo costruite la scala insieme. Con un adolescente cedete di più: lasciate che progetti l'esperimento, che calcoli da solo il punteggio del questionario, che fissi il proprio momento delle preoccupazioni. A quell'età l'appropriazione è già di per sé terapeutica.

**Inquadramento.** Un distintivo da detective fa la gioia di un bambino di nove anni e offende un quindicenne. Con gli adolescenti l'inquadramento che funziona è la competenza: ecco come funziona la tecnica, ecco le prove, sei tu a condurla.

## Mettere insieme il kit

Non dispiegate tutto questo in una volta. Un primo percorso praticabile: costruire il modello nella prima seduta, avviare un questionario breve per fissare una linea di base, insegnare un esercizio di regolazione, e passare al lavoro cognitivo e di esposizione man mano che il caso lo richiede. Le schede si inseriscono come strato di registrazione una volta che gli esercizi sono in moto.

Un [generatore di risorse per la TCC con i bambini](/resources/cbt-worksheets-for-children) può produrre la parte stampabile (termometri, scale, diari degli esperimenti, menu di coping) in layout coerenti e adeguati all'età, così il tempo di preparazione va alla pianificazione dell'esercizio invece che al disegno. Il giudizio più difficile, quale esercizio serve a questo bambino e come accompagnarlo attraverso di esso, resta a voi.