Terminar a Terapia Bem com Crianças e Adolescentes

Quarta-feira, 15h45. Um menino de 9 anos que vem desde setembro pergunta — pela terceira semana — quando é que a terapia vai acabar. A mãe notou um aumento da irritabilidade nas últimas duas sessões e pergunta-se se será regressão. Tem duas sessões marcadas no calendário. Ainda não lhe disse isso.

A maior parte da formação clínica não nos prepara realmente para esta conversa. Os programas dedicam semanas à avaliação e à conceptualização do caso, dias às primeiras sessões, e uma única tarde ao encerramento. É no encerramento que o trabalho se consolida em algo que a criança leva consigo, ou se desfaz em silêncio.

Os números que ninguém lhe conta

A maior meta-análise sobre desistência na saúde mental ambulatória de crianças e adolescentes, de de Haan e colaboradores (2013), revisou 47 estudos e encontrou que 28% das crianças desistem em ensaios de eficácia e cerca de 50% desistem em estudos de efetividade no mundo real. Mundo real: metade. O estudo de Mirabito de 2006 sobre tratamento de adolescentes em contextos comunitários encontrou que os próprios clínicos classificavam frequentemente os encerramentos como não-planeados mesmo quando os tinham previsto com semanas de antecedência — o trabalho de preparar o fim não tinha acontecido, e o fim chegou parecendo súbito.

A implicação é clara. A maior parte da terapia infantil não chega a um fim planeado. Os casos que chegam são a exceção, e para esses casos, fazer o fim bem é uma das jogadas com maior alavancagem que um terapeuta faz. A última impressão que a criança leva da terapia molda a relação dela com a ideia de pedir ajuda — se voltará a procurar apoio aos 14, aos 19, aos 32.

Quando há a hipótese de planear a despedida, eis o que o encerramento deve fazer.

O que um fim planeado realmente faz

Um bom fim faz três coisas ao mesmo tempo, e a maior parte da literatura trata-as separadamente quando, na verdade, elas pedem para ser entrelaçadas.

Primeiro, consolida competências. A criança deve sair sabendo o que aprendeu, e deve conseguir dizê-lo por palavras suas. Não "fizemos TCC". Algo como: "Aprendi que quando o meu estômago fica apertado posso perguntar-me se o meu cérebro está a fazer um filme que ainda não é real." Essa frase é o ponto todo. Se a criança não consegue gerar uma frase assim, o trabalho ainda não terminou.

Segundo, renomeia a relação terapêutica. A criança passou meses numa relação de um tipo particular — intensa, íntima, contida, semanal. Precisa de um enquadramento para o que essa relação se torna quando para. Para crianças mais novas, o enquadramento que funciona é "tu cresceste para fora disto" — dito com respeito, não com condescendência. Com adolescentes está mais próximo de: "tu já não precisas disto de mim, e era exatamente esse o objetivo."

Terceiro, produz algo para levar. Não uma metáfora. Um objeto físico que a criança tem na mão. Um certificado, uma carta, um "livro de crescimento" com desenhos, um baralho de cartas de coping que ela decorou. As crianças precisam de algo tangível porque a permanência do objeto delas para experiências abstratas ainda está em desenvolvimento. Um certificado que diga "A Mara dominou cinco coisas para fazer quando o cérebro da preocupação dela fica alto" — e que liste as cinco — é um objeto transicional. As crianças guardam-nos. Clientes que voltam na adolescência ou no início da idade adulta às vezes mencionam a carta que receberam aos nove anos e que ainda têm.

Espaçar, não cortar

O erro mais comum na fase final da terapia infantil é passar de semanal para nada. Dois padrões funcionam melhor.

O primeiro é o espaçamento das sessões. Semanal passa a quinzenal, passa a mensal, passa a um único check-in aos seis meses. Cada intervalo é um ensaio de exposição. A criança está a testar se consegue fazê-lo sem o terapeuta. Quando chega à consulta quinzenal sem nada urgente para relatar, isso é informação. Aprendeu a competência.

O segundo são as sessões de reforço marcadas. A investigação sobre sessões de reforço planeadas no tratamento de adolescentes tem mostrado reduções na recorrência de sintomas depois de terminada a fase ativa. Não tem de lhes chamar sessões de reforço — a maioria das crianças detesta linguagem clínica. "Check-in dos três meses" funciona. "Revisão" também. O facto de estar a agendar o próximo contacto no momento da despedida muda o registo afetivo do fim. Não é abandono. É uma formatura com morada de regresso.

Quando o fim não é seu para planear

O seguro acaba. Uma família muda-se. Um pai decide que a criança "já está bem" e deixa de marcar. Um adolescente faz dezoito anos. Às vezes o encerramento planeado que estava a construir é interrompido pela vida.

Quando isto acontece — e acontecerá mais frequentemente do que a versão planeada — ainda há jogadas disponíveis.

Se sobrar uma sessão, trate-a como a sessão de fim mesmo que ninguém lhe esteja a chamar isso. Faça as perguntas de consolidação. Entregue o objeto-presente. Nomeie o que foi aprendido. Se a criança é nova demais para consolidar verbalmente, desenhe-o com ela. A experiência clínica e os resultados sobre engagement de de Haan apontam na mesma direção: até uma única conversa explícita de fim pode mudar a forma como a criança se relaciona com pedir ajuda no futuro.

Se a família desaparece a meio do tratamento sem aviso, ainda lhe resta uma jogada. Envie uma carta. Breve, calorosa, escrita para a criança e não para o pai ou a mãe, nomeando o trabalho que fizeram juntos e as coisas que a criança pode levar consigo. A maior parte destas cartas nunca recebe resposta. Algumas recebem, anos depois. O custo de a escrever são vinte minutos. O custo de não a escrever pode ser a criança concluir que a relação era descartável.

Os adolescentes são outro animal

Os adolescentes são rotineiramente descritos como desinteressados no trabalho de encerramento. Vão dizer "tá, tudo bem, podemos só ir embora" quando se aborda o fim. Acredite em mais ou menos 30% disso.

A jogada de encerramento com adolescentes que mais consistentemente funciona é a oferta de honestidade. Diz-se-lhes: "Sei que vais agir como se isto não fosse nada. Não acredito nisso. Então o que vou fazer é o seguinte — vou escrever o que eu acho que tu aprendeste, e tu vais concordar ou dizer-me onde é que eu me enganei." Depois escreve-se uma lista curta, entrega-se, e deixa-se que eles contestem. Eles contestam. Esse é o trabalho.

Os adolescentes não aceitam um certificado da mesma forma que um miúdo de 8 anos. Uma carta, escrita como um adulto escreveria a outro adulto, chega-lhes. Um único objeto que eles próprios escolham também — uma playlist, uma citação impressa que querem ter, o próprio caderno que usaram nas sessões. O importante é que algo físico saia com eles.

Uma nota sobre materiais

Como este é um texto sobre fins num site sobre materiais terapêuticos, a resposta honesta primeiro. Não há material que faça uma despedida funcionar. O fim funciona porque o terapeuta fez a preparação. Um certificado bonito na última sessão de uma relação que a criança viveu como fria e cheia de regras é apenas decoração. Uma nota escrita à mão em papel pautado no fim de um trabalho onde a criança se sentiu vista é — para essa criança — incalculável.

Dito isto, a parte concreta da despedida vale a pena ser tratada com seriedade clínica e não como acessório. Imprima em cartão a sério. Use o nome da criança. Inclua as especificidades do que ela fez, não um prémio genérico. "Completaste oito exposições corajosas a situações que te metiam medo" tem um peso diferente de "Prémio de Coragem". Se procura um ponto de partida, o gerador de certificados de conquista terapêutica deixa-o escrever essa especificidade diretamente.

A maior parte dos seus fins não vão ser planeados. O trabalho dos fins planeados é ser o tipo de clínico que está pronto para fazer isto bem quando a versão mais rara, a planeada, aparece. Essa prontidão — saber o que diria, o que entregaria, o que escreveria — é também o que molda os fins não-planeados, quando tudo o que tem são os últimos vinte minutos e uma criança que não sabia que era a última vez.