Uma ficha apenas regista um exercício; a mudança acontece algures antes dela. Pode dar a uma criança um registo de pensamentos lindamente desenhado e na mesma não chegar a lado nenhum, porque o verdadeiro trabalho esteve na conversa, e no momento em que a criança reparou que o estômago se apertou e lhe deu um nome. A página só guarda uma cópia depois.

Essa distinção conta quando se está a construir uma prática de TCC com crianças e adolescentes. As fichas são a camada visível, e vale a pena acertar nelas (escrevi um guia separado sobre as dez que se aguentam). Por baixo delas está o conjunto de ferramentas em si: um modelo que a criança consegue ter na cabeça, exercícios que mudam o comportamento e algumas medidas que dizem se alguma coisa está a resultar. É dessa camada que trata este texto.

Comece pelo modelo

Antes de qualquer exercício, a criança precisa de uma estrutura onde o pendurar. Na TCC essa estrutura é a ligação entre pensamentos, emoções e comportamento: o triângulo da TCC, que as famílias muitas vezes procuram como o esquema da forma como os três se ligam.

Para uma criança de oito anos, desenhe-o à letra. Três círculos, setas entre eles, uma situação real no meio: "Entraste na festa." Pensamento: "Ninguém me quer aqui." Emoção: "Com medo, 7 em 10." Comportamento: "Fiquei encostado à parede." Depois percorra as setas ao contrário. Se o pensamento tivesse sido "vou encontrar alguém que conheço", como mudaria a emoção? O que faria o corpo então? O que a criança leva daqui é que o pensamento do meio é a parte que ela pode mudar.

Os adolescentes conseguem trabalhar o modelo de forma abstrata, mas não parta do princípio de que é isso que querem. Desenhe o mesmo triângulo sobre uma situação que realmente magoa, como uma mensagem deixada sem resposta ou uma nota má, e chega mais fundo do que um diagrama limpo. Construa o modelo uma vez, de forma concreta, e a partir daí cada exercício tem onde viver.

Meça alguma coisa, logo na primeira sessão

A TCC com crianças anda à deriva sem medição. O miúdo diz que se sente "bem", o pai diz que nada mudou, e seis semanas depois não consegue perceber se está a ajudar. Um punhado de questionários breves e validados resolve isto, e servem também de exercícios por si só, porque preenchê-los ensina autoobservação.

SCARED (rastreio de perturbações de ansiedade na infância) — versões para a criança e para os pais, forte para perceber que ansiedade está a comandar as coisas.
RCADS (escala revista de ansiedade e depressão em crianças) — ansiedade e humor baixo num só instrumento, com subescalas que se acompanham em separado ao longo do tempo.
SMFQ (questionário breve de humor e sentimentos) — treze itens, leve o suficiente para repetir de poucas em poucas semanas.
SCAS (escala de ansiedade infantil de Spence) — útil quando se quer um perfil de ansiedade mais fino.

Pontue-os, marque os números num gráfico e mostre à criança a linha dela a descer. Esse gráfico é uma das ferramentas mais motivadoras da sala, bem mais convincente do que dizer-lhe que as coisas estão a melhorar. Volte a aplicar de três em três ou quatro em quatro semanas, e não em todas as sessões, para que o ruído normal de uma semana para a outra não se leia como agravamento.

Exercícios cognitivos que não exigem muita leitura

O movimento cognitivo central é apanhar um pensamento, pô-lo à prova e escolher outro. Isso é difícil de fazer no papel com uma criança que lê a contragosto, por isso faça-o como exercício.

Detetive de pensamentos, em voz alta. Pegue numa preocupação real que a criança refira, trate-a como um suspeito e recolham provas em conjunto, oralmente, enquanto vai escrevendo por ela. A investigação é o exercício. Se usar uma ficha, ela guarda apenas o veredicto.

A prova das duas cadeiras. Para crianças mais velhas e adolescentes, mexam-se fisicamente. Uma cadeira guarda o pensamento ansioso, a outra a alternativa mais calma, e a criança fala a partir de cada uma. Mudar de cadeira externaliza as duas vozes melhor do que ficar sentado a raciocinar alguma vez consegue.

Adiamento da preocupação. Marque um "tempo de preocupação" diário de dez minutos. Quando uma preocupação aparece fora dele, a criança anota-a e deixa-a para depois. À hora marcada, a maioria das preocupações já perdeu a carga, e a criança aprende, ao fazê-lo, que um pensamento não é uma emergência.

Exercícios comportamentais, onde acontece a maior parte da mudança

O trabalho cognitivo leva as atenções, mas com crianças são os exercícios comportamentais que fazem a maior parte do trabalho pesado.

Exposição, montada como uma escada e depois subida. A hierarquia é o plano; o exercício é subir um degrau. Comece tão em baixo que o primeiro passo seja quase fácil, para que um sucesso inicial leve a criança pelo resto. Mantenha-se em cada exposição até a ansiedade descer de forma significativa, e repita-a antes de avançar. O erro que vejo mais vezes é subir depressa demais: um degrau que dispara a ansiedade e acaba abandonado ensina o evitamento, o contrário do que se pretendia.

Experiências comportamentais. Transforme uma crença num teste. "Ninguém vai falar comigo se me sentar com eles" passa a previsão, plano e resultado. Os adolescentes respondem bem ao enquadramento científico, porque parece objetivo e racional.

Ativação comportamental para humor baixo. Agende por dia uma pequena atividade de prazer ou de mestria, classifique o prazer previsto antes e o prazer real depois. Os adolescentes deprimidos subestimam de forma fiável, e ver a diferença entre os dois números é o que abala a crença de que nada vai saber bem.

Relaxamento e ancoragem, treinados antes de fazerem falta. A respiração diafragmática, o relaxamento muscular progressivo e a ancoragem 5-4-3-2-1 só resultam se forem ensaiados em momentos de calma. Um exercício de respiração apresentado pela primeira vez a meio de um ataque de pânico falha. Treine-o como um hábito semanal aborrecido, para que esteja automático quando conta.

Ferramentas que tornam o abstrato concreto

Alguns recursos ganham o seu lugar em quase todos os casos:

O termómetro das emoções — uma escala de 0 a 10 que a criança pinta, dando-vos uma linguagem partilhada ("Onde estás no termómetro?") e o escalonamento de que o trabalho de exposição depende.
Um menu de coping — estratégias preferidas arrumadas por corpo, mente, social e criativo, escolhidas pela criança e guardadas num sítio à mão, e não numa pasta de terapia.
Cartões de emoções — para os mais novos, ou para qualquer criança que sabe apontar muito antes de saber explicar.

Estas ferramentas cruzam-se com a biblioteca de fichas, e tudo bem: uma ferramenta e a sua versão imprimível são apenas dois formatos da mesma coisa. Aqui o que conta é usá-las ao vivo, na sala, como parte de um exercício.

O que muda entre crianças e adolescentes

O mesmo conjunto de ferramentas, afinado de forma diferente.

Concretude. As crianças mais novas precisam do modelo desenhado, da metáfora à letra, da exposição física. Os adolescentes conseguem trabalhar com a ideia, depois de ter ganho o direito de ser abstrato com eles.

Passar o controlo. Com uma criança mais nova, constrói-se a escada em conjunto. Com um adolescente, passe-lhe mais: deixe-o desenhar a experiência, pontuar o próprio questionário, marcar o seu tempo de preocupação. A apropriação é, por si só, terapêutica nessa idade.

Enquadramento. Um crachá de detetive encanta uma criança de nove anos e ofende uma de quinze. Para os adolescentes, o enquadramento que funciona é a competência: a técnica funciona assim, aqui está a evidência, és tu que a conduzes.

Juntar o kit todo

Não ponha tudo isto em campo de uma vez. Um primeiro arco que funciona: construir o modelo na primeira sessão, começar um questionário breve para fixar uma linha de base, ensinar um exercício de regulação e entrar no trabalho cognitivo e de exposição à medida que o caso o pedir. As fichas encaixam-se como camada de registo quando os exercícios já estão a correr.

Um gerador de recursos para TCC com crianças consegue produzir a parte imprimível — termómetros, escadas, registos de experiências, menus de coping — em layouts consistentes e adequados à idade, para que o tempo de preparação vá para planear o exercício em vez de o desenhar. O juízo mais difícil, que exercício esta criança precisa e como a conduzir através dele, continua a ser seu.

Exercícios e Ferramentas de TCC para Crianças e Adolescentes